下記フォームをご記入の上、送信して下さい。

申し込み受付後、ご記入いただいたメールアドレス宛にプログラム参加決定通知をお送りいたします。
＊迷惑メール対策などで受信設定をされている方は、ドメイン指定受信の設定から「info@npo-nextone.com」のメールが受信できるように設定を行ってください。

参加希望コース（①1/26スキー②2/16スキー③2/16ボード）両日参加希望の場合は希望番号を２つ入力下さい *

お子様の名前（ふりがなもご記入下さい） *

メールアドレス（PDFファイルが受信可能であるアドレス） *

電話番号（キャンプ時連絡がつくもの） *

郵便番号 *

住所 *

生年月日・性別（例：2010/4/1/女） *

学校名・学年（例：つくば小学校３年）

レベルについて（初心者～どれくらい滑れるか）（例：八の字で滑れる、パラレルターンができるなど） *

板レンタル（ありorなし）※ありの場合は足のサイズ・身長を記入下さい *

ウエアレンタル（ありorなし）※ありの場合はサイズを入力下さい *

現在の健康状況（スポーツ活動に影響する現在治療中の疾患、傷害がある。）（例：はい、足首捻挫）

既往歴・アレルギーなど（キャンプ中の食事など注意する点あれば記入ください）

本プログラム参加にあたり、下記の内容を確認し同意いただく必要がございます。（例：同意します） *

特記事項（本プログラムに期待する点や、子どもとの接し方で考慮すべき点などあればお書きください） *