下記フォームをご記入の上、送信して下さい。

申し込み受付後、ご記入いただいたメールアドレス宛にプログラム参加決定通知をお送りいたします。
＊迷惑メール対策などで受信設定をされている方は、ドメイン指定受信の設定から「info@npo-nextone.com」のメールが受信できるように設定を行ってください。

お子様の名前（ふりがなもご記入下さい）＊兄弟でご希望の場合は兄弟分続けてご入力下さい *

メールアドレス（PDFファイルが受信可能であるアドレス） *

電話番号 *

郵便番号 *

住所 *

生年月日・性別（例：2010/4/1/女） *

学校名・学年（例：つくば小学校３年）

参加教室名、ご希望クラス、体験ご希望の場合は日時＊複数の場合は複数記入ください *

＊スポ探の場合（年間申込またはシーズン申込）

現在の健康状況（スポーツ活動に影響する現在治療中の疾患、傷害がある。）（例：はい、足首捻挫）

既往歴・アレルギーなど

本プログラム参加にあたり、上記の内容を確認し同意いただく必要がございます。（例：同意します） *

特記事項（本プログラムに期待する点や、子どもとの接し方で考慮すべき点などあればお書きください）