下記フォームをご記入の上、送信して下さい。
申し込み受付後、ご記入いただいたメールアドレス宛にプログラム参加決定通知をお送りいたします。
＊迷惑メール対策などで受信設定をされている方は、ドメイン指定受信の設定から
「info@npo-nextone.com」のメールが受信できるように設定を行ってください。

〈同意条件〉

スポーツ安全保険加入のご案内（任意）※加入希望の場合は特記事項に記載下さい

お子様の名前（ふりがなもご記入下さい）＊兄弟でご希望の場合は兄弟分続けてご入力下さい

メールアドレス（PDFファイルが受信可能であるアドレス）

電話番号（ハイフンも記入下さい）

郵便番号（ハイフンも記入下さい）

住所

生年月日・性別（例：2010/4/1/女）

学校名・学年（例：つくば小学校３年）

ネクストワン参加暦（はじめて、現参加者、2020年度ちゃれキャン参加など）

＊ネクストワンをどのようにお知りになりましたが？参加動機など（お友達の紹介の場合お友達の名前、広告をみたなど）

参加希望クラス（例：たいいく教室、スポーツ探検隊）＊体験ご希望の場合は希望日時を記入下さい

現在の健康状況（スポーツ活動に影響する現在治療中の疾患、傷害がある。）（例：はい、足首捻挫）その他、既往歴・アレルギーなど

本プログラム参加にあたり、上記の内容を確認し同意いただく必要がございます。（例：同意します）

特記事項（本プログラムに期待する点や、子どもとの接し方で考慮すべき点などあればお書きください）

申込みを受付けました。事務局よりご案内メールをお送りいたしますのでしばらくお待ち下さい。